No Surprise Act (Espanol)

Your Rights and Protections Against Surprise Medical Bills

When you receive emergency care or are treated by an out-of-network provider at an in-network hospital, you are protected from surprise billing or balance billing.   

What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)?

When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, such as copayment, coinsurance, and/or a deductible.  You may have other costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan network.

Out-of-network” describes providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan.  Out-of-network providers may be permitted to bill you for the difference between what your plan agreed to pay and the full amount charged for a service.  This is called “balance billing.”  This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your annual out-of-pocket limit.

“Surprise billing” is an unexpected balance bill.  This can happen when you can’t control who is involved in your care – like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in-network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider.

You are protected from balance billing for:

Emergency Services:

If you have an emergency medical condition and receive emergency services from an out-of-network provider or facility, the most the provider or facility may bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments and coinsurance).  You can’t be balance billed for these emergency services.  This includes services you may get after you’re in stable condition unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services.

Certain services at an in-network hospital

When you get services from an in-network hospital certain providers there may be out-of-network.  In these cases, the most those providers may bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount.  This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, or intensivist services.  These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balanced billed If you get other services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t balance bill you unless you give written consent and give up your protections.

You’re never required to give up your protection from balance billing.  You also aren’t required to get care out-of-network.  You can choose a provider or facility in your plan’s network.

When balance billing isn’t allowed, you also have the following protections:

  • You are only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductibles that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay out-of-network providers and facilities directly.
  • Your health plan generally must:
    • Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (prior authorization)
    • Cover emergency services by out-of-network providers.
    • Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility or show that amount in your explanation of benefits.
    • Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your deductible and out-of-pocket limit.

If you believe you’ve been wrongly billed, you may contact Cumberland Healthcare Patient Financial Services at 715-822-7200.

Vos droits et protections contre les factures médicales surprises

Lorsque vous recevez des soins d’urgence ou que vous êtes traité par un fournisseur hors réseau dans un hôpital en réseau, vous êtes protégé contre la facturation surprise ou la facturation du solde.    

Qu’est-ce que la « facturation du solde » (parfois appelée « facturation surprise »)?

Lorsque vous consultez un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, vous pourriez avoir à payer certains frais, comme la quote-part, la coinsurance et/ou une franchise.  Vous pourriez avoir d’autres coûts ou devoir payer la facture entière si vous voyez un fournisseur ou visitez un établissement de soins de santé qui n’est pas dans votre réseau de plan de santé.

« Hors réseau » décrit les fournisseurs et les établissements qui n’ont pas signé de contrat avec votre plan de santé.  Les fournisseurs hors réseau peuvent vous facturer la différence entre ce que votre forfait a convenu de payer et le montant total facturé pour un service.  C’est ce qu’on appelle la « facturation du solde ».  Ce montant est probablement plus élevé que les coûts en réseau pour le même service et pourrait ne pas être pris en compte dans votre limite annuelle.

La « facturation surprise » est une facture de solde inattendue.  Cela peut se produire lorsque vous ne pouvez pas contrôler qui participe à vos soins – comme lorsque vous avez une urgence ou lorsque vous planifiez une visite dans un établissement du réseau, mais que vous êtes traité de façon inattendue par un fournisseur hors réseau.

Vous êtes protégé contre la facturation du solde pour :

Services d’urgence :

Si vous souffrez d’un problème médical d’urgence et que vous obtenez des services d’urgence d’un fournisseur ou d’un établissement hors réseau, le montant le plus élevé que le fournisseur ou l’établissement peut vous facturer est le montant de partage des coûts en réseau de votre plan (comme les quotes-parts et la co-assurance).  Vous ne pouvez pas être facturé pour ces services d’urgence.  Cela comprend les services que vous pourriez obtenir une fois que vous êtes dans un état stable, à moins de donner votre consentement écrit et de renoncer à vos protections pour ne pas être facturés de façon équilibrée pour ces services post-stabilisation.

Certains services dans un hôpital en réseau

Lorsque vous obtenez des services d’un hôpital en réseau, certains fournisseurs peuvent être hors réseau.  Dans ces cas, la plupart de ces fournisseurs peuvent vous facturer le montant de partage des coûts en réseau de votre plan.  Cela s’applique aux services de médecine d’urgence, d’anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, de chirurgien adjoint, d’hospitaliste ou d’intensiviste.  Si vous obtenez d’autres services dans ces installations en réseau, les fournisseurs hors réseau ne peuvent pas vous facturer, à moins que vous ne donniez votre consentement écrit et que vous ne renonciez à vos protections.

Vous n’êtes jamais tenu de renoncer à vos protections contre la facturation du solde.  Vous n’êtes pas non plus obligé de sortir les soins du réseau.  Vous pouvez choisir un fournisseur ou une installation dans le réseau de votre forfait.

Lorsque la facturation du solde n’est pas autorisée, vous bénéficiez également des protections suivantes :

  • Vous n’êtes responsable que du paiement de votre part du coût (comme les quotes-parts, la co-assurance et les franchises que vous payeriez si le fournisseur ou l’installation était en réseau). Votre plan de santé paiera directement les fournisseurs et les établissements hors réseau.
  • Votre plan de santé doit généralement :
    • Couvrir les services d’urgence sans avoir à obtenir une autorisation préalable (autorisation préalable)
    • Couvrir les services d’urgence des fournisseurs hors réseau.
    • Basez ce que vous devez au fournisseur ou à l’installation (partage des coûts) sur ce qu’il paierait à un fournisseur ou à l’installation en réseau ou indiquez ce montant dans votre explication des avantages.
    • Comptabilisez tout montant que vous payez pour les services d’urgence ou les services hors réseau dans votre franchise et votre limite de franchise.

Si vous croyez avoir été facturé à tort, vous pouvez communiquer avec les Services financiers aux patients de Cumberland Healthcare au 715-822-7200.